PML (progressiv multifokal leukoencefalopati)

Maximilian Reindl studerte kjemi og biokjemi ved LMU i München og har vært medlem av -redaksjonen siden desember 2020. Han vil gjøre deg kjent med medisinske, vitenskapelige og helsepolitiske emner for deg for å gjøre dem forståelige og forståelige.

Flere innlegg av Maximilian Reindl Alt -innhold kontrolleres av medisinske journalister.

Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) er en alvorlig sykdom i sentralnervesystemet. Det er et resultat av infeksjon med JC -viruset. PML bryter vanligvis ut hos vedvarende alvorlig immunkompromitterte pasienter - for eksempel i forbindelse med AIDS eller på grunn av visse medisiner. Sykdomsforløpet er vanligvis kritisk. Her kan du finne ut hva som er kjent om progressiv PML og hvilke behandlingsmetoder som er tilgjengelige for leger.

ICD -koder for denne sykdommen: ICD -koder er internasjonalt anerkjente koder for medisinske diagnoser. De finnes for eksempel i legebrev eller på attester om arbeidsuførhet. A81

Kort overblikk

• Hva er progressiv multifokal leukoencefalopati? Alvorlig sykdom i sentralnervesystemet; forårsaket av John Cunningham -viruset (JC -virus, JCV). PML er vanskelig i mange tilfeller.
• Årsaker: JC -viruset skader visse celler i hjernens hvite substans (demyelinisering). JCV er vanligvis et resultat av en alvorlig immunkompromitterende sykdom (spesielt HIV / AIDS) eller behandling med legemidler som bremser immunsystemet - for eksempel ved organtransplantasjon, multippel sklerose eller lignende.
• Frekvens: Sjelden sykdom, frekvensen avhenger av årsaken; Risikoen øker vanligvis med vedvarende svekket eller undertrykt immunsystem.
• Symptomer: karakterendringer, synsforstyrrelser, progressiv lammelse, synsfeltunderskudd, epileptiske anfall, inkontinens, nedsatt bevegelseskoordinering, taleforstyrrelse, svelgeforstyrrelse, demens.
• Diagnose: atomspinn (MRT), undersøkelse av nervevannet, JCV -deteksjon (PCR eller antistoffer)
• Behandling: For øyeblikket ingen årsaksbehandling; AIDS-relatert PML behandles med antiretrovirale legemidler (såkalt HAART-terapi) for å stabilisere immunsystemet; om nødvendig avbryte immunsuppressiv behandling, om nødvendig ytterligere blodvaskbehandling (immunoadsorpsjon, plasmaferese); en eksperimentell behandling med virusspesifikke T-celler virker lovende (adoptiv immunterapi).
• Prognose: Avhengig av årsaken; i hiv / aids utvikler seg ofte raskt, og hvis den ikke behandles, dødelig innen omtrent seks måneder; etter at sykdommen er overvunnet, kan nevrologisk skade forbli

Hva er progressiv multifokal leukoencefalopati?

Progressiv multifokal leukoencefalopati, eller kort sagt PML, er en alvorlig sykdom i sentralnervesystemet. PML er forårsaket av John Cunningham -viruset (JC -virus, JCV), som tilhører gruppen av de utbredte polyomavirusene. Selv om det generelt er ufarlig for friske mennesker, kan det spre seg hos sterkt svekkede mennesker (f.eks. Hos pasienter med avansert HIV -infeksjon).

JC -virusene angriper spesielt spesialiserte hjerneceller (oligodendrocytter). Som et resultat mister nervebåndene sitt "dekke", de såkalte myelinkappene. Dette påvirker overføringen av nervesignaler betydelig. Som et resultat, avhengig av det berørte hjerneområdet, mislykkes nervefunksjonene, for eksempel kontroll av visse muskler.

Hyppighet av PML

Totalt sett er PML en sjelden sykdom. Hyppigheten innenfor individuelle pasientgrupper avhenger av årsaken. Ved AIDS, et resultat av ubehandlet eller uoppdaget HIV -infeksjon, utvikler rundt tre til syv prosent av pasientene PML.

På grunnlag av immunundertrykkende behandling øker risikoen for PML spesielt med behandlingstiden. Multippel sklerosemedisinen natalizumab bør nevnes spesielt. I omtrent 4 av 1000 behandlinger utvikler PML.

Hva forårsaker progressiv multifokal leukoencefalopati?

Årsaken til PML er aktive JC -virus som formerer seg i vevet i hjernen og angriper visse nerveceller der. Dette skjer vanligvis bare hos personer med en uttalt immunmangel.

Hva er JC -viruset?

John Cunningham-viruset, et polyomavirus, er et såkalt opportunistisk patogen: det er vanligvis ufarlig for friske mennesker fordi immunsystemet kan virke mot det. En første infeksjon er vanligvis symptomfri.

Imidlertid forblir JC -viruset i kroppen. Eksperter antar at deler av benmargen og visse nerveceller, sannsynligvis også i nyrene, forblir i dvale lenge før PML begynner. Imidlertid kan JCV (re-) aktiveres, formere seg og spre seg gjennom immunundertrykkende behandling (immunsuppresjon) eller visse immunsvikt.

Infeksjon med JC -viruset

Eksperter anslår at rundt 40-70 prosent av den voksne befolkningen bærer det PML-forårsakende JC-viruset (informasjonen i litteraturen varierer betydelig). Infeksjon med JCV forekommer sannsynligvis i barndommen og ungdommen via dråpeinfeksjon eller smøreinfeksjon. I sjeldne tilfeller kan en organtransplantasjon overføre JC -viruset.

Hvordan oppstår PML?

Hvis JC-virusene kan spre seg på grunn av et svekket immunsystem, angriper de fortrinnsvis visse celler i hjernen, de såkalte oligodendrocytter.

Disse leverer, støtter og beskytter de faktiske ledningsveiene til nervecellene, aksonene. For å gjøre dette danner de såkalte myelinskjeder (myelinskjeder). Disse vikler rundt aksonene og fungerer som elektrisk isolasjon for å gjøre det mulig å overføre nervesignalene på riktig måte.

Hvis oligodendrocytter dør som følge av JCV -infeksjonen, når nerveimpulsene følgelig ikke lenger målet. Som et resultat er det alvorlige begrensninger i motoriske og kognitive evner.

Risikofaktor for HIV -infeksjon

Flertallet av PML -pasienter lider av en avansert HIV -infeksjon. Dette er vanligvis tilfelle når infeksjonen blir uoppdaget eller ikke blir behandlet.

Siden HIV -viruset spesifikt angriper spesialiserte immunceller (T -celler / T -hjelperceller / CD4 + -celler), reduseres immunsystemets evne til å forsvare seg som helhet. Dette skaper et "gap" i patogenforsvaret i sentralnervesystemet.

Hvis infeksjonen utvikler seg, er immunsystemet så svekket over tid at visse sykdommer - for eksempel PML - kan bryte ut. Da snakker leger om en HIV -infeksjon i stadium 3 eller AIDS. Den progressive multifokale leukoencefalopati er dermed også en av de AIDS-definerende sykdommene.

Mer informasjon om bakgrunn, forløp og behandling av HIV -infeksjon og sykdommen AIDS finner du her.

Risiko ved ytterligere sykdommer

Mye sjeldnere enn en avansert HIV -infeksjon eller AIDS, kan andre sykdommer fremme PML. Grunnlaget er også en uttalt defensiv svakhet. Disse inkluderer ondartede sykdommer i det hematopoietiske og lymfatiske systemet som blodkreft (leukemi) eller lymfekjertelkreft. Terapien som brukes spiller også en rolle her.

Risikofaktormedisinering

Det finnes en rekke legemidler som påvirker immunsystemet og dermed svekker eller undertrykker spesifikke forsvarsreaksjoner (immunsuppresjon).

Denne effekten er noen ganger ønskelig - for eksempel ved autoimmune sykdommer der immunsystemet er rettet mot kroppens egne celler, eller etter organtransplantasjoner. Med andre preparater er immunsystemets svakhet en relevant bivirkning. Dette er for eksempel tilfellet med kreftmedisiner.

Spesielt hvis denne typen immunsuppresjon vedvarer, øker risikoen for at JC -viruset sprer seg og forårsaker PML. Legemidler som helsepersonell påpeker å være assosiert med PML inkluderer:

• Rituximab: et terapeutisk antistoff som for eksempel brukes ved revmatoid artritt eller mot ondartede lymfomer (lymfekjertelkreft)
• Brentuximab vedotin: et antistoff som leger bruker for eksempel mot visse former for lymfekreft
• Mykofenolatmofetil: et stoff som brukes for å forhindre at organet blir avvist etter en organtransplantasjon

Fremfor alt inkluderer det imidlertid forberedelser for behandling av multippel sklerose.

Spesialtilfelle multippel sklerose terapi

I det kliniske bildet av multippel sklerose (MS) er de vanligvis nyttige hvite blodlegemer (leukocytter) destruktivt rettet mot eget friske kroppsvev i faser. Ved å gjøre det, skader de cellene i sentralnervesystemet.

For å forhindre dette ble antistoffet natalizumab blant annet utviklet. Det brukes i svært aktiv tilbakefall av MS og er ment å lindre alvorlighetsgraden av de akutte MS-tilbakefallene og bremse utviklingen av sykdomsrelaterte funksjonshemninger.

Natalizumab forhindrer immunceller i å migrere til hjernen

Natalizumab i seg selv er et såkalt humanisert monoklonalt antistoff som er rettet mot visse overflatestrukturer (adhesjonsmolekyler) av leukocytter.

Spesielt blokkerer natalizumab de såkalte alfa4-integrinene (VLA 4). Som et resultat kan leukocytter ikke lenger krysse blod-hjerne-barrieren. De er nesten "låst ut" av hjernen - en feilrettet MS -relatert skade på hjernevevet kan effektivt forebygges.

Natalizumab begynner raskt å virke, administreres vanligvis hver fjerde uke og er svært effektivt og godt tolerert. Typiske bivirkninger inkluderer urinveisinfeksjoner, hodepine og leddsmerter, kvalme eller små infeksjoner i øvre luftveier.

En langsiktig mangel på immunceller i hjernen fremmer PML

Til tross for de lovende egenskapene i MS -terapi, har behandling med natalizumab også en ulempe:

Leger observerer en økt risiko for PML, spesielt når natalizumab administreres over en lengre periode i mer enn to år. Eksperter antar at patogener lokalisert der ikke lenger kan bekjempes tilstrekkelig på grunn av den langsiktige blokkerte banen til leukocytter inn i hjernen.

Pasienter er enda mer sannsynlig å utvikle PML hvis de har fått immunsuppressive midler før natalizumab. Før terapien begynner, legger legene derfor særlig vekt på at de som rammes ikke blir svekket av immunsystemet.

De anslår også mulig risiko for PML før behandling med natalizumab, vanligvis ved bruk av en JCV -antistofftest. Hvis det er positivt, anses pasienten å være bærer av viruset. Leger bytter da vanligvis til en annen terapi.

Selv om JC -virustesten er negativ, er det fortsatt risiko for PML. For eksempel kan pasienter bli smittet med JC -viruset under behandlingen.

Andre MS -medisiner er også utsatt

Natalizumab er stoffet som for tiden oftest er assosiert med PML. Men det er andre legemidler som leger vanligvis bruker for MS som bærer risikoen for PML:

• Dimetylfumarat: Agent mot tilbakefall av MS, blant annet hemmer det inflammatoriske budbringersubstanser, eksakt virkningsmekanisme fremdeles uklar
• Fingolimod: brukes også ved svært aktiv tilbakefall av MS (som natalizumab); forhindrer immunceller (spesielt lymfocytter) i å nå sentralnervesystemet fra lymfeknuter, for eksempel

Til tross for de beskrevne forholdene, er PML ikke en vanlig bivirkning av MS -terapi.

Du finner mer informasjon om vanlige behandlinger for multippel sklerose her.

Hvordan manifesterer progressiv multifokal leukoencefalopati seg?

Symptomene på PML avhenger av hvor i sentralnervesystemet JC -virusene angriper nerveceller og hvor myelinkappene dør. Siden de berørte nervene ikke lenger kan overføre elektriske impulser, mislykkes deres faktiske funksjon (f.eks. Å kontrollere muskler, språk, syn, tenkning).

Typiske symptomer på progressiv multifokal leukoencefalopati inkluderer:

• Døsighet, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen
• Endring av karakter og karakter
• Nedsatt koordinering av bevegelser (ataksi)
• Sensoriske forstyrrelser (sensoriske forstyrrelser, parestesi)
• Progressive symptomer på lammelse
• Halvsidig lammelse (hemiparese)
• Synsforstyrrelser (f.eks. Ensidig tap av synsfelt, kalt hemianopi)
• Taleforstyrrelse (dysartri)
• Svelgeforstyrrelse (dysfagi)
• Tap av taleevne (taleforstyrrelser, afasi)
• hodepine
• Passer (anfall)
• Inkontinens

Spesielt i de innledende stadiene kan symptomene ligne symptomene på et multippel sklerose -angrep (ved MS dør også nerven medullære kapper). Derfor er det lett å forveksle PML -tegnene observert med MS. Imidlertid øker symptomene på PML vanligvis og forverres raskt.

Undersøkelser og diagnose

Mistanken om progressiv multifokal leukoencefalopati oppstår på den ene siden av symptomene (raskt progressivt tap av motoriske og kognitive evner). På den annen side, fra en eksisterende, uttalt immunmangel (f.eks. Ved avansert HIV -infeksjon eller under immunsuppressiv behandling).

Legen mottar den første viktige informasjonen ved å spørre om pasientens medisinske historie. Han gjenkjenner også omfanget av symptomene gjennom en fysisk undersøkelse (spesielt nevrologisk undersøkelse).

Legen sørger deretter for en magnetisk resonans -tomografi med kontrastmiddel (kontrastmedium MR, magnetisk resonansavbildning). Med avbildningsprosedyren kan leger visualisere mulige endringer i vev (lesjoner, demyeliniserende / demyeliniserende foci) i hjernen. I PML er det vanligvis flere slike lesjoner på forskjellige steder (multifokal).

MR blir fulgt av en såkalt brennevinundersøkelse. Leger tar en prøve av cerebrospinalvæsken ("nervevæske", brennevin) fra området rundt korsryggen ved hjelp av en spesiell nål (lumbalpunksjon). En polymerasekjedereaksjon (PCR) avklarer deretter om cerebrospinalvæsken inneholder karakteristiske JC -virus -DNA -spor.

En CSF -undersøkelse er et viktig undersøkelsestiltak for å klargjøre spesifikke infeksjoner i sentralnervesystemet (CNS).

Om nødvendig bestemmes mengden virus ved hjelp av qPCR (kvantitativ polymerasekjedereaksjon) for å evaluere fremdriften til PML. Etter et positivt PCR -resultat med et matchende funn i MR -undersøkelsen, anses PML å være diagnostisk bekreftet.

Leger starter deretter umiddelbart passende behandling for å gi pasientene best mulig omsorg og stabilisere deres generelle helsetilstand på best mulig måte.

Behandling av progressiv multifokal leukoencefalopati

Det er foreløpig ingen standardisert årsaksbehandling for progressiv multifokal leukoencefalopati tilgjengelig. Dette betyr at det for øyeblikket ikke er (testet) behandling med legemidler som kan forhindre at JC -viruset formerer seg. Det er heller ingen vaksinasjon eller målrettet profylakse mot patogenet som forårsaker PML.

Avhengig av årsaken, varierer derfor de terapeutiske tilnærmingene som er valgt av behandlende leger vesentlig:

• hos HIV -pasienter: aggressiv "svært aktiv antiretroviral terapi" (HAART)
• Hvis immunsystemet svekkes av medisiner: avslutt immunsuppresjonen så snart som mulig, om nødvendig blodvask.
• eksperimentell behandlingsmetode: adoptiv immunterapi med virusspesifikke T-celler.

Behandling av PML hos mennesker med HIV

Leger er avhengige av "svært aktiv antiretroviral terapi" (HAART, også cART for "kombinert antiretroviral terapi") for HIV -pasienter. I dette tilfellet mottar pasienter tre eller flere HIV -medisiner samtidig, vanligvis i høye doser, for å undertrykke multiplikasjonen av HI -viruset best mulig innen et kort tidsvindu.

Dette skal bremse AIDS og stabilisere antall T-forsvarsceller for å styrke immunsystemet best mulig, spesielt på kort sikt. Dette kan da ideelt bekjempe JC -virusene og stoppe PML.

Følgende grupper av aktive stoffer er tilgjengelige for HAART, som utfyller hverandre i virkemåten og brukes i forskjellige kombinasjoner:

• Reverse transkriptasehemmere: forstyrre replikasjonen av HI -viruset på molekylært nivå.
• Integrasehemmere: Inhiberer et HIV -enzym som formidler inkorporering av virus -DNA i DNA fra menneskelige celler.
• Proteasehemmere: forstyrrer produksjonen av virusproteiner. Såkalte "boostere" kan bremse nedbrytningen av proteasehemmere slik at de fungerer lenger.
• Inngangshemmere: forhindrer at HIV -viruset kommer inn i den menneskelige celle (brukes sjelden i det første forsøket på HIV -terapi).

Hvis PML påvirker HIV -pasienter som allerede får kombinasjonsbehandling, vurderer legene preparatene som brukes. Den optimale effektiviteten til HAART avhenger av mange faktorer - inkludert genetisk disposisjon, kombinasjonen av aktive ingredienser og eksistensen av mulig resistens mot HIV -legemidler. En endring kan forbedre immunstatusen og dermed muligens presse PML tilbake.

Du kan lese mer om behandlingen av HIV / AIDS og dens bivirkninger i vår spesialartikkel "HIV -infeksjon og AIDS".

PML med overdreven inflammatorisk reaksjon (PML-IRIS)

HAART kan i noen tilfeller forårsake inflammatorisk immunrekonstitueringssyndrom (IRIS). I løpet av sin kortsiktige utvinning genererer immunsystemet en intensiv (systemisk) inflammatorisk reaksjon mot opportunistiske patogener som JC-viruset.

Hvis du har PML, snakker leger også om PML-IRIS eller inflammatorisk PML. Tilstanden til de berørte forverres - i motsetning til de faktiske forventningene. Ytterligere skader (lesjoner) eller ødem kan dannes i hjernevevet.

Leger prøver å motvirke overdreven immunreaksjon med steroider ("kortison"). Imidlertid er det foreløpig ingen klart anbefalt terapistrategi.

Behandling av PML hos immunkompromitterte pasienter

Leger stopper medisiner umiddelbart hvis PML utvikler seg som følge av immunsviktbehandling.Om nødvendig utføres også blodvaskbehandlinger for å fjerne den aktive ingrediensen fra kroppen så raskt som mulig.

Administrering av de aktive ingrediensene meflokin og mirtazapin kan også vurderes. I laboratorietester viste begge legemidlene en viss antiviral effekt mot JC -viruset - bruken av denne kombinasjonen av aktive ingredienser er imidlertid kontroversiell.

Helsestatusen til PML -pasienter overvåkes nøye ved kontinuerlig avbildning (MR). Noen leger anser en gjentatt lumbalpunktur etterfulgt av påvisning av PCR-patogenet som en ekstra oppfølgingskontroll.

Eksperimentelle T -celletransplantasjonsbehandlinger

En lovende eksperimentell tilnærming til behandling av progressiv multifokal leukoencefalopati er det som kalles adoptiv immunterapi. Alternativt snakker eksperter om virusspesifikk T-celleterapi. T -celler, også kjent som T -lymfocytter, er en type naturlig forsvarscelle i kroppen.

Ved adoptiv immunterapi erstattes mangelen på kroppens egne immunceller med administrering av behandlede T -lymfocytter. Disse kommer stort sett fra friske givere, men avhengig av sykdomstilfelle kan de også tas fra pasienten selv.

Før PML -pasienten mottar T -cellene, blir de spesielt utsatt for patogenet i laboratoriet. T -cellene kan "tilpasse seg" bakterien. Deretter multiplisert i cellekulturer og administrert til den berørte personen, i beste fall kan immunsystemet bekjempe JC-virusinfeksjonen på en målrettet og langvarig måte.

Denne eksperimentelle tilnærmingen kan også forårsake overdrevne forsvarsreaksjoner mot JC -viruset.

Sannsynlighet for utvinning ved progressiv multifokal leukoencefalopati

På grunn av de mange årsakene til PML, kan sjansen for utvinning ikke estimeres på tvers. Hvis den ikke behandles, er prognosen svært dårlig og er dødelig i løpet av noen få uker til noen måneder. Ubehandlede pasienter overlever bare mer enn tre år i unntakstilfeller.

Når det gjelder behandling, jo tidligere leger diagnostiserer PML, desto større er sjansen for en kur. Basert på dataene som er samlet inn så langt, anslås sjansene for overlevelse å være

• opptil 50 prosent av HIV-assosiert PML behandlet med HAART
• opptil 70-80 prosent med natalizumab-assosiert PML (etter seponering av natalizumab-behandling)

Det er noen nyere terapeutiske tilnærminger med individuelle positive kurs. Disse må imidlertid undersøkes nærmere i (videre) studier. I utgangspunktet er PML fortsatt en ekstremt alvorlig sykdom. Overlevende kan også oppleve vedvarende nevrologisk skade.

Tags.:  boktips Blad medisinske urtemedisiner